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淮安改革完善医保支付方式

发布日期:2017年07月17日 来源:社会事业改革处

  一、夯实基层基础,不断完善医疗服务体系。一是织密基层网底。连续6年将惠民医院建设列入市政府民生实事项目,市本级财政累计投入7200余万元,带动县乡投入6.15亿元,建成惠民医院61所。市财政每年对村卫生室、社区卫生服务站分类予以补助。全市115个乡镇、20个社区卫生服务中心、1460个村卫生室基础设施全部达到省定标准。90%以上乡镇卫生院建有数字化计划免疫接种大厅,基层机构均建有中医科。3所乡镇卫生院转设二级医院,创成31个国家级群众满意乡镇卫生院、58个省示范乡镇卫生院、90个省示范村卫生室。二是激发队伍活力。明确政府投入责任,全面落实补助政策。逐步增加绩效工资总量,基层单位收支结余的30%用于职工奖励和福利,业务骨干每月发放1000元特岗津贴。院长绩效工资与年度目标考核挂钩,考核为优秀等次的绩效系数提高至2.3。家庭医生服务团队每月每人给予600元专项津贴。实施“5000名基层医学人才工程”,年内将培训招录基层医学人才1710名。三是提升服务水平。全市8所三级医院与19所县级医院建立医教研帮扶关系,与10个重点中心镇医院开展结对共建。各县区业务管理培训基地,推动岗位技能实训常态化;19所县级医院与115所乡镇卫生院建立医护技支援关系。各县区均建成区域卫生信息平台,并与市级区域卫生信息平台实现互联互通。 

  二、加强政策引导,建立健全分级诊疗机制。一是促进资源下沉。在市域以市“三甲”为龙头形成5个医疗集团。在县域以县级公立医院为龙头,按照“1+3+X”模式建立13个医联体。各医联体内确保每个社区卫生服务中心每天都有三级医院医生坐诊,每个乡镇卫生院每周都有二、三级医院医生坐巡诊。去年全市下派专家赴基层坐诊、教学查房2145人次,上转病人16148人次,下转病人6552人次。二是提升签约服务。组建720个家庭医生签约服务团队,月均上门服务6次,签约家庭满意度达90%。淮阴区将签约服务费由医保(新农合)在门诊统筹经费基础上人均提高25%,签约居民享受“1+1+1+X”转诊服务,即每个签约人在享受一个家庭医生团队签约服务的基础上,可自愿选择一所二级医院和一所三级医院作为定点医院,并增加一名二级以上医院专科医师,协助家庭医生开展服务。三是完善各项保障。合理拉开报销比例,“新农合”乡镇卫生院的起付线是县级医院的50%、三级医院的30%,报销比例比县级医院高15%、比三级医院高30%。城镇居民基层医疗机构就诊起付线是县级医院58%、三级医院40%,报销比例比县级医院高5%、比三级医院高10%。 

  三、创新制度设计,着力优化医保支付方式。

  一是科学设立病种分值。以世界卫生组织最新疾病名称及编码为标准,对全市近三年内年均实际发生10例以上的常见病种进行统计,筛选出892种常见病、多发病(涵盖全市90%以上病例),综合医疗机构意见并经专家纠偏、经办机构论证确定分值,按照等级确定三级、二级和一级医院系数分别为1.0、0.85和0.6,二级专科医院专科病种等级系数为1.0,以此作为权重参数。

  二是动态调整分配总额。年初根据参保人数和缴费情况,综合退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员补助、利息收入等因素,参照上年统筹基金使用情况测算出当年可供分配总量,提取5%作为综合调节金用于年终清算调剂,30%用于门诊统筹、门诊特定项目和驻外转外人员医疗费用,剩余经费作为定点医疗机构住院统筹基金按月进行分配,年中根据变化情况进行适当调整。

  三是合理结算医保费用。每个月,以各医院出院参保病人病种分值之和,依据月度分配基金额度计算价格,按出院病人累计分值分别结算医疗费用,当月实际应付费用小于统筹基金可分配额度的按实分配。年底,根据统筹基金收入情况和门诊统筹、门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用超支或剩余情况,结合各医疗机构全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊医用材料的使用等,综合协议履行情况,与各定点医疗机构进行清算。

  四是建立健全补充机制。针对治疗复杂分值偏差明显的特殊病例、费用较高分值差额较大病例、长期住院精神类病例,分别建立特例单议制度、危重病例合议制度、长期住院补偿制度。针对医用材料与病情吻合度、结算周期延长等情况,分别建立特殊材料延付制度、预付周转金制度。针对向参保病人转嫁费用情况,建立个人费用控制制度、分值诚信对照制度,激励约束导向鲜明,预算执行顺畅有力,职工医保住院次均费用年均增幅2.67%。