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南京城乡医保将并轨 300万居民可享受医保待遇

发布日期:2017年03月17日 来源:社会事业改革处

   3月6日,南京市政府印发南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知,正式启动整合城镇居民医保和新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度,建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度。统一后,由人力资源和社会保障部门承担基本医疗保险行政管理职能。

  实施方案明确,2017年6月底前,完成对城镇居民医保和新农合审计工作,完成工作职能调整和经办机构整合;2018年南京将建立统一的城乡居民医保制度,保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇,加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等衔接。

  整合后的城乡居民医保制度,覆盖南京市除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民

  整合后,将建立统一的参保人员信息库,促进应保尽保的同时,也避免重复参保

  将合并城镇居民医保基金和新农合基金,设立城乡居民医保基金,并纳入社会保障基金财政专户

  覆盖近300万南京人,避免重复参保

  目前国内城乡居民医疗保险包括三大类:城镇企业职工参加职工医疗保险,没有工作的城镇居民参加城镇居民医疗保险,农村居民参加新农合。其中,城镇企业职工医疗保险由个人和企业共同缴费,城镇居民医保和新农合实行个人缴费和政府补贴相结合。

  以前,居民医保和新农合分属两个部门管理,人社部门负责居民医保,卫生部门负责新农合,制度间相对独立,缺乏衔接与协调。一些外出打工人员在城市参加职工医保后,往往还会在老家参加一份新农合。

  制度整合后,两项制度经办机构和信息系统也将整合,可有效避免重复参保,重复享受待遇现象。现代快报记者了解到,整合后的城乡居民医保制度,覆盖范围包括市区现有城镇居民医保和栖霞、雨花台、浦口、江宁、六合、溧水、高淳区新农合所有应参保(合)人员,即覆盖南京市除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

  “据统计,截至目前,南京城镇居民医保和新农合参保人员合计近300万人。”南京市人社局有关人士介绍说,整合后,将建立统一的参保人员信息库,促进应保尽保的同时,也避免重复参保。

  将统一筹资政策,个人缴费与政府补助结合

  整合后,城乡居民医保将统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

  统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,结合南京市实际及基金收支平衡需要,逐步过渡到同一筹资标准,建立稳定可持续、动态调整的筹资机制。合理确定筹资标准以及个人与政府分担比例,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

  城乡居民医保实行年度缴费制度。在宁全日制大专院校在校学生以学校为单位参保,其他居民以所在街道、行政村为单位,统一办理参保登记和个人保费代征工作。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入参保人员个人缴费部分,按规定补助。今后,南京将积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷缴费和续保方式。

  统一保障待遇,总体待遇不降低

  两项制度整合后,参保人员的医保待遇会受影响吗?实施方案明确统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、总体待遇不降低的原则,做好医保待遇政策衔接。比如,进一步完善门诊政策,主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等,基金支付比例原则上不低于50%。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额,政策范围内基金平均支付比例在75%左右。

  同时,还将严格控制目录外药品和医用材料的使用,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。合理确定过渡期内不同缴费档次的待遇标准。全面推进医疗机构实施临床路径管理,扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。到2017年底,实行按病种付费的病种不少于100个。

  城乡居民大病保险也将同步整合,以有效减轻参保人员大病医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费平稳过渡,与大病保险有效衔接。鼓励发展商业健康保险,满足城乡居民多层次医疗保障需求。

  以前,居民医保和新农合实行不同的医保目录。新农合的基本药品目录范围较窄,只有几千种药品,而江苏省居民医保目录涵盖3万多种药品。整合后,南京将按照国家和省相关规定,执行统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录。按照临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,确定南京市城乡居民医保目录支付政策。

  城乡居民异地就医费用也可实时结算

  南京将合并城镇居民医保基金和新农合基金,设立城乡居民医保基金,并纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。实施方案明确,为确保参保人员就医、结算不受影响,各区在实施统一的城乡居民医保制度前,除按国家和省、市规定调整政策之外,不得调整城镇居民医保和新农合政策。

  今后,异地就医人员不再仅限于城镇职工参保人员,城乡居民如果跨地区看病,费用也可享受实时结算。实施方案中提出,南京将研究探索城乡居民医保关系转移接续办法,保障权益随参保居民流动转移。继续做好省内异地就医联网结算工作,逐步实现跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算。